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-====== [Le Monde – Les robots investissent le bloc opératoire](  ======
-[Le Monde – Les robots investissent le bloc opératoire](https://www.lemonde.fr/sciences/article/2024/03/04/les-robots-investissent-le-bloc-operatoire_6220057_1650684.html?lmd_medium=al&lmd_campaign=envoye-par-appli&lmd_creation=android&lmd_source=default )
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-Les robots investissent le bloc opératoire
-Par Nathalie Brafman (envoyée spéciale à Amiens et Strasbourg)
-Par Nathalie Brafman (envoyée spéciale à Amiens et Strasbourg)
-Par Nathalie Brafman (envoyée spéciale à Amiens et Strasbourg)
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-ENQUÊTE Après l’urologie et la gynécologie, ces nouvelles technologies s’étendent à de nombreuses spécialités. A la clé, des interventions moins longues, des risques de complications réduits et une meilleure récupération pour les patients.
-Lecture 9 min
-Lors d’une intervention pratiquée à l’aide du robot Da Vinci Xi, sur une patiente atteinte d’un cancer du vagin et de la vulve, à l’Institut régional du cancer de Montpellier, le 1ᵉʳ décembre 2020. GUILLAUME BONNEFONT/IP3 PRESS/MAXPPP
-Michel Lefranc n’a pas encore terminé de recoudre sa patiente qu’il sait déjà que son intervention est un « succès » et que cette femme, entrée le matin, pourra sortir de l’hôpital en fin de journée. Neurochirurgien au CHU d’Amiens, il vient de réaliser une opération un peu spéciale qui vise à traiter des douleurs isolées du bas du dos. Depuis trois ans, il n’utilise plus de vis pour traiter ce type de douleur. Grâce au robot, il va brûler les petites terminaisons nerveuses de l’articulation (rhizolyse) et détruire son cartilage, permettant une fusion osseuse (arthrodèse). Sans Rosa, un robot développé en collaboration avec l’ingénieur Bertin Nahum et sa société d’alors, Medtech, il n’y parviendrait pas.
-Le chirurgien amiénois a planifié toute l’intervention dans les moindres détails grâce à la création d’un jumeau numérique de la patiente. Une fois au bloc, image et patiente ne font plus qu’un. « Il suffit d’apprendre au robot où il se trouve dans l’espace et où est le malade, explique Michel Lefranc, pendant qu’il fixe un instrument au bout du bras du robot. Puis la machine se positionne exactement là où je dois intervenir, au millimètre près. » Des écrans lui permettent de tout contrôler.
-La robotique chirurgicale, ce chirurgien d’une quarantaine d’années est tombé dedans dès son internat à Amiens. Chirurgie du rachis, mise en place d’implants dans le cerveau de patients atteints de la maladie de Parkinson… il réalise 95 % de ses opérations avec Rosa.
-Au sein de son hôpital, il a contribué à fonder un groupement de recherches et d’études en chirurgie robotisée (Greco), pour développer la robotique. Implant cérébral, opération d’une scoliose grave et évolutive chez un enfant de 6 ans, pose d’un implant cochléaire chez un patient atteint de surdité… les équipes du Greco créé par l’université de Picardie conjointement avec le CHU d’Amiens-Picardie ont déjà réalisé neuf premières mondiales entre 2017 et 2022. En décembre 2022, c’est une prothèse de genou qui a été posée grâce au robot Mako, de la société Smart Robotics.
-Les urologues ont ouvert la voie
-Rosa, Mako, Hugo, Da Vinci… les robots ont révolutionné en quelques années la pratique des chirurgiens. Ils investissent les blocs opératoires. Lors d’un congrès organisé par l’Académie nationale de chirurgie, début décembre 2023, il en a été beaucoup question. Mais, qu’on ne s’y trompe pas, ce ne sont pas les robots qui opèrent, c’est le chirurgien qui les manipule.
-Dans cette course à l’innovation, le robot Da Vinci de l’américain Intuitive Surgical, dont les bras articulés le font ressembler à une pieuvre géante, a pris une longueur d’avance dans ce que l’on appelle la chirurgie des tissus mous. Dans les années 1980, le Pentagone avait missionné plusieurs institutions, dont la NASA, pour trouver de nouvelles solutions chirurgicales afin de pouvoir soigner à distance les blessés sur le champ de bataille. Issu de ces recherches, le Da Vinci a finalement atterri dans le bloc opératoire au début des années 2000. L’objectif était la chirurgie cardiaque, notamment les pontages coronariens. Mais ce sont les urologues qui se sont emparés de ce nouvel outil pour les opérations du cancer de la prostate ou du rein, car il permet d’atteindre des zones anatomiques difficiles d’accès. Pas étonnant : ces mêmes spécialistes avaient aussi été parmi les premiers à adopter la chirurgie mini-invasive par cœlioscopie (ou laparoscopie).
-Retour au CHU d’Amiens, où le chirurgien urologue Philippe de Sousa opère avec le Da Vinci une patiente atteinte d’un cancer du rein. Confortablement assis derrière une console, les yeux posés sur des lunettes binoculaires qui révèlent des images en 3D, les pouces et index de ses deux mains contrôlent les instruments par l’intermédiaire de joysticks ; à ses pieds, des pédales lui permettent de zoomer sur les organes. Au-dessus de la patiente, les quatre bras manipulateurs du robot sont comme suspendus. L’un des bras est équipé d’une caméra endoscopique. Les autres sont munis à leur extrémité de micro-outils pour disséquer, sectionner ou suturer les tissus.
-« L’adage “grand chirurgien, grande incision” est révolu ! »
-Encore aujourd’hui, urologues et gynécologues sont les plus grands utilisateurs du Da Vinci. Mais de nombreuses disciplines s’y sont mises : chirurgie thoracique, digestive ou encore colorectale. « La messe est dite, l’adage “grand chirurgien, grande incision” est révolu ! Le robot va remplacer la main du chirurgien et la chirurgie ouverte va disparaître. Si vous n’avez pas de robots dans les dix ans qui viennent, vous ne ferez pas de chirurgie complexe », pronostique Jacques Marescaux, président fondateur de l’Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (Ircad). Celui qui, en 2001, avait pratiqué, de New York, une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) sur une patiente hospitalisée à Strasbourg a bâti dans la capitale alsacienne un véritable temple de la robotique, avec ses trente-deux robots répartis sur trois grands plateaux techniques. Il travaille main dans la main avec des industriels. En 2023, l’Ircad a formé près de 2 500 chirurgiens en robotique, dont 26 % de Français.
-Sur le papier, la place des robots dans les blocs opératoires reste modeste. Seulement 4 % des opérations en France seraient robotisées, contre 15 % aux Etats-Unis. En revanche, 61 % des opérations en urologie en France sont réalisées avec un robot, selon les données du programme de médicalisation des systèmes d’information, qui recense l’ensemble des hospitalisations sur le territoire. En gynécologie ou en chirurgie thoracique, le traçage est rendu difficile par le fait que les actes robotiques n’ont toujours pas de codes CCAM (pour « classification commune des actes médicaux »), les études médicales et médico-économiques pour évaluer l’intérêt du robot n’étant pas assez probantes, selon la Haute Autorité de santé. « Il n’y a pas eu de la part des pouvoirs publics d’attention réelle portée à l’intérêt ou l’évaluation des conséquences de la robotique chirurgicale en matière de santé publique », regrette Jean-Claude Couffinhal, chirurgien thoracique et vasculaire, responsable innovation, robotique et formation à l’Académie nationale de chirurgie.
-En France, 250 Da Vinci sur tout le territoire
-De son côté, Intuitive Surgical, qui en est à sa quatrième génération de Da Vinci, poursuit son expansion. Au 31 décembre 2023, il revendiquait 8 606 robots installés dans le monde, dont 5 111 aux Etats-Unis, 1 617 en Europe et 1 484 en Asie. « Au total, 14,2 millions d’opérations chirurgicales ont été réalisées depuis sa commercialisation, dont 2,2 millions en 2023 », indique l’entreprise. La France s’équipe, elle aussi, de plus en plus avec ce robot malgré son coût colossal : entre 1 et 2 millions d’euros pour l’achat, 150 000 euros par an pour la maintenance et les consommables (pinces, bistouri électrique…), de 1 500 à 2 000 euros pièce. Au total, 250 robots Da Vinci sont répartis équitablement entre établissements publics et privés. Chaque installation est annoncée à grand renfort de communiqués de presse.
-Le Da Vinci serait-il un produit d’appel, pour les chirurgiens aussi ? « En Ile-de-France, il y a une forte concurrence entre le privé et le public. Au gré du vieillissement des plateaux techniques, les chirurgiens partaient et la file active des patients diminuait », affirme Morgan Roupret, chirurgien urologue à la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) et responsable du programme robots au sein du CHU d’Ile-de-France (39 hôpitaux). L’AP-HP est passée de quatre Da Vinci début 2019, à dix-neuf en 2023. D’ici à l’été 2024, deux autres sont attendus, faisant de l’AP-HP le pôle hospitalier le mieux équipé d’Europe.
-« A la Pitié-Salpêtrière, avant l’arrivée du robot, on opérait au maximum deux patients par jour pour prostatectomie totale [ablation de la prostate]. L’intervention durait entre quatre et cinq heures. Les patients étaient hospitalisés dix jours, se souvient Morgan Roupret. Aujourd’hui, on opère trois patients avec le robot. L’opération dure deux heures et les patients restent deux jours. » Dans cet hôpital, tous les cancers de la prostate, du rein ou de la vessie sont opérés par voie robotique.
-Lire aussi :
-Cancer du côlon : une nouvelle stratégie pour limiter la chirurgie
-En revanche, dans certaines spécialités, comme la chirurgie hépatobiliaire, l’utilisation du robot demeure marginale. « Cela se fait de plus en plus par laparoscopie, mais il reste toute une part en chirurgie ouverte », confirme Eric Vibert, chirurgien hépatobiliaire et transplantation à Paul-Brousse (AP-HP). Selon lui, la chirurgie du pancréas sera, dans un futur proche, largement réalisée avec des robots. Son hôpital s’apprête d’ailleurs à la mettre en place avec le Da Vinci. « Certains chirurgiens commencent aussi à réaliser des transplantations hépatiques, car le robot offre une très bonne ergonomie et une très bonne vision pour l’anastomose [connexion] vasculaire. »
-« Chirurgien augmenté »
-Même les sceptiques se convertissent. Bertrand Richard de Latour, chirurgien thoracique au CHU de Rennes, reconnaît qu’il était de ceux-là. « Au début, je ne voyais pas bien à quoi un robot pouvait servir. Je trouvais que c’était du marketing, avoue-t-il. Et puis, je me suis formé et j’ai pratiqué. Aujourd’hui, j’aimerais pouvoir l’utiliser encore plus. Pour moi, le robot, c’est le chirurgien augmenté. Grâce à lui, je suis devenu ambidextre, ma vision est décuplée et je suis moins fatigué lorsque je fais de longues opérations. »
-Selon une méta-analyse, publiée en 2023 dans l’International Journal of Environmental Research and Public Health, sur la prévalence des troubles musculosquelettiques (TMS) au travail chez les professionnels de santé, les chirurgiens (et les dentistes) présentaient la plus forte prévalence de TMS au bas du dos (supérieure à 60 %). Une autre étude, publiée en février 2022 dans le Journal of Robotic Surgery et réalisée auprès de 462 chirurgiens en Allemagne, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, montrait que 87 % d’entre eux ressentaient parfois une gêne pendant l’opération (douleurs au niveau du dos, du cou et des épaules).
-Un chirurgien pratique une intervention sur une patiente atteinte d’un cancer du vagin et de la vulve. Depuis une console, il visualise en 3D la zone à opérer et active les instruments fixés au bout des bras articulés du robot Da Vinci Xi. A l’Institut régional du cancer de Montpellier, le 1ᵉʳ décembre 2020. GUILLAUME BONNEFONT/IP3 PRESS/MAXPPP
-Pour le patient, les bénéfices seraient colossaux : perte de sang réduite, incisions plus petites, séjour d’hospitalisation plus court, risque d’infection plus faible, complications pendant et après l’opération moins fréquentes, douleurs moins fortes, temps de récupération plus rapide. Une étude publiée dans le Journal of the American Medical Association, en mai 2022, révélait qu’une cystectomie (ablation de la vessie) par chirurgie robotique réduisait de moitié les risques de réadmission et de 77 % la prévalence des caillots sanguins par rapport aux patients ayant subi une chirurgie ouverte. « L’activité physique des patients – évaluée par les pas quotidiens suivis par un capteur –, l’endurance et la qualité de vie étaient aussi supérieures », notaient les auteurs de l’étude.
-« Lorsque j’opérais un patient pour une lobectomie [ablation d’un des lobes pulmonaires], je faisais une incision dans le dos autour de l’omoplate et j’écartais les côtes. Le patient restait quatre heures sur la table d’opération, dix jours à l’hôpital, et avait une cicatrice d’environ 20 centimètres. Aujourd’hui, je fais quatre petits trous, je n’écarte pas les côtes, le patient est hospitalisé quatre jours », raconte Bertrand Richard de Latour. Cependant, certaines tumeurs du poumon, les plus profondes et les plus adhérentes, ne pourront pas être opérées au robot.
-Une nouvelle génération dans les cartons
-Le robot a aussi ses détracteurs. Outre le coût, le fait qu’il soit très imposant et très lourd, certains chirurgiens critiquent l’éloignement avec le patient qu’il leur impose. Dans un épisode de l’émission « LSD », sur France Culture, diffusé en juin 2023, Alain-Charles Masquelet, chirurgien orthopédique, regrettait ainsi cette « mise à distance du corps. Le chirurgien n’opère plus qu’une image. Il ne regarde plus le patient ».
-Chaque rupture technologique a été accompagnée de son lot de critiques. « Quand on a voulu développer la cœlioscopie, de nombreux chirurgiens étaient contre, au motif que c’était dangereux. Lorsque [le cardiologue] Alain Cribier, qui vient de mourir [le 16 février], a inventé l’outil de changement de valve [aortique] par voie endovasculaire, là encore, des chirurgiens étaient contre. Aujourd’hui, c’est le traitement de référence », rappelle Antoine Tesnière, professeur d’anesthésie-réanimation à l’AP-HP et directeur d’iLumens, le centre de simulation en santé de l’université Paris Cité.
-Et demain ? Existera-t-il des robots qui opéreront tout seuls ? L’idée d’une machine qui réaliserait des opérations à la place du chirurgien comme dans le film Prometheus (2012), de Ridley Scott, n’est que pur fantasme. Ainsi que le dit Morgan Roupret, « la main humaine n’est pas près de s’éloigner définitivement du malade ». En revanche, « il y aura des robots capables de pratiquer certaines étapes d’une opération de façon autonome », prévoit Antoine Tesnière. En mai 2022, Star (pour « Smart Tissue Autonomous Robot »), conçu par une équipe de chercheurs de l’université américaine Johns-Hopkins, a ainsi réalisé sur quatre modèles porcins, de façon totalement autonome, une anastomose intestinale, une opération très délicate consistant à relier les deux extrémités d’un intestin.
-Une nouvelle génération de robots est déjà dans les cartons. Au premier étage de la tour 56 de Sorbonne Université, sur le campus parisien Pierre-et-Marie-Curie, l’Institut des systèmes intelligents et de robotique (ISIR, laboratoire commun Inserm-CNRS) travaille avec la société Spineguard, dans le cadre du projet européen Faros, sur la robotisation de la chirurgie du rachis. Un bras est muni d’une sonde qui interprète la conductivité électrique des tissus durant le perçage des vertèbres. « Selon que cette perceuse intelligente est dans la partie externe de l’os, la corticale, ou interne, l’os spongieux, la conductivité et le signal envoyé sont différents. Elle est capable de mesurer ce qui se passe au bout de l’instrument, ce qui permet au robot de se réorienter ou de s’arrêter », explique Guillaume Morel, professeur de robotique à Sorbonne Université.
-Autre piste, le robot assistant. Il aidera le chirurgien à réaliser des opérations plutôt simples, telle l’ablation de la vésicule biliaire. Un prototype créé par l’ISIR a été transféré à Moon Surgical, une start-up fondée par le chirurgien digestif Brice Gayet. La société devrait bientôt mettre sur le marché américain ce modèle qui ramène le médecin au-dessus de son patient. Deux bras robotiques, très sensibles aux forces exercées par le chirurgien, peuvent suivre ses mouvements fins ou, au contraire, se bloquer dès que ce dernier les relâche. Ils peuvent aussi l’empêcher d’aller dans des endroits dangereux pour le patient. Ce robot sera plus fin, plus souple, plus léger, et sans doute moins cher, que le Da Vinci. Le terrain de jeu des chirurgiens n’a pas fini de s’enrichir.
-En complément de cette enquête
-Aujourd’hui à 17h36
-La téléportation virtuelle au bloc opératoire pour partager ses connaissances
-En transposant une salle d’opération dans un casque de réalité mixte, la technologie mise au point par le consortium Labcom Lynx permet d’aider des chirurgiens à distance.
-Des tutos en réalité virtuelle pour les internes en chirurgie
-La société Revinax va filmer des techniques opératoires en conditions réelles où le chirurgien sera également le caméraman. Une méthode immersive d’apprentissage pour les étudiants.
-Nathalie Brafman (envoyée spéciale à Amiens et Strasbourg)
-NOS LECTEURS ONT LU ENSUITE
-Affaire Pierre Palmade : le parquet demande un procès pour homicide et blessures involontaires
-Aujourd’hui à 18h11
-La mort de Zong Qinghou, le milliardaire chinois parti de rien qui défia Danone
-Aujourd’hui à 19h30
-IVG dans le monde : la carte des pays qui autorisent, restreignent ou interdisent l’avortement
-Aujourd’hui à 16h18
-A Paris, la perspective d’un enseignement privé majoritaire à l’entrée au collège, source de nouvelles tensions politiques
-Aujourd’hui à 17h01
-IVG dans la Constitution : avant le résultat du vote, la « fierté » et l’émotion des femmes politiques à Versailles
-Aujourd’hui à 18h50
-Guerre en Ukraine : Kharkiv, sous le feu russe des missiles et de la désinformation
-Aujourd’hui à 06h00
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